MARKERI TUMORALI

Astazi, cancerul este a doua cauza de mortalitate in tarile industrializate (reprezentand 12% din totalul deceselor de pe glob) , dupa patologia cardiovasculara. De-a lungul timpului, s-au facut multe incercari de a gasi markeri care sa poata detecta o transformare celulara maligna cat mai timpuriu posibil. Substantele care au fost descoperite sunt cunoscute drept markeri tumorali.Momentul descoperirii unui neoplasm are un impact major asupra ratei de supravietuire in cancer.Markerii tumorali sunt macromolecule a caror prezenta si modificari ale concentratiei sunt corelate cu geneza si dezvoltarea tumorilor maligne.

Markerii tumorali pot fi clasificati in doua tipuri: celulari si umorali.

Markerii tumorali celulari sunt reprezentati de antigene localizate la nivelul membranelor celulare (markerii celulari in leucemii), receptori hormonali sau pentru factori de crestere.

Markerii tumorali umorali sunt substante care pot fi detectate in concentratii mult mai mari decat in conditii fiziologice, in ser, urina sau in alte fluide ale corpului. Aceste substante sunt sintetizate si excretate de catre tesuturile tumorale, eliberate prin dezintegrarea tumorii sau formate ca o reactie a organismului la prezenta tumorii.

PSA(antigenul specific prostatic) – Cancerul de prostata este afectiunea maligna cu cea mai mare prevalenta in randul barbatilor cu varsta de peste 50 de ani, reprezentand mai mult de 15 % din cancerele ce apar la sexul masculin si aproximativ 10 % din decesele cauzate de afectiuni maligne in randul barbatilor.Diagnosticul precoce al cancerului de prostata este de o importanta covarsitoare, avand in vedere faptul ca tratamentul chirurgical efectuat inainte de progresia bolii poate vindeca 85 – 90 % din cazuri, cu o durata medie de supravietuire de 15 ani. Fara tratament, durata de viata este de aproximativ 3 ani.Din cauza faptului ca aceasta afectiune nu are o simptomatologie pregnanta in stadiile timpurii, este recomandata efectuarea unui examen medical regulat pentru persoanele cu risc crescut de a dezvolta un cancer prostatic. Acest risc creste cu varsta si, din acest motiv, pentru barbatii de peste 50 de ani este indicat un examen anual.

Nivele crescute de antigen specific prostatic au fost gasite la pacienti cu cancer prostatic, hipertrofie benigna de prostata, inflamatii ale altor tesuturi genito-urinare adiacente. Recomandarile in privinta screeningului cancerului prostatic includ determinari anuale ale antigenul specific prostatic, combinate cu tuseu rectal si ecografie in cazul depistarii unor modificari. Determinarea antigenul specific prostatic este utila si in depistarea metastazelor sau in monitorizarea tratamentului.

Free PSA este forma necomplexata de PSA. Aceasta forma reprezinta o fractiune mai mica la pacientii cu cancer prostatic netratat decat la cei cu hipertrofie benigna de prostata.Raportul dintre PSA liber si PSA total poate face diferentierea intre cancerul prostatic si hipertrofia benigna : acest raport aduce informatii aditionale ce ajuta la reducerea numarului de biopsii inutile, in special pentru PSA cu valori intre 4 – 10 ng/ml, (specificitate crescuta); de asemenea, poate creste numarul de cancere depistate chiar daca valorile PSA sunt normale si se situeaza intre 2 – 4 ng/ml (sensibilitate crescuta). Acest raport scade continuu in decadele ce preced diagnosticul cancerului prostatic, contribuind la detectia timpurie a acestuia.

Valorea de referinta pentru PSA este de 4ng/ml, variind in functie de varsta : 40 – 49 ani < 2,5ng/ml, 50 – 59 ani < 3,5ng/ml, 60 – 69 ani < 4,5ng/ml, 70 – 79 ani < 6,5ng/ml. In zona cuprinsa intre 2 – 10 ng/ml pot apare atat rezultate fals negative (PSA < 4ng/ml), cat si rezultate fals pozitive (PSA > 4ng/ml). Pentru a inlatura aceste inconveniente se recomanda determinarea raportului free PSA/total PSA. In cazul unei valori a PSA intre 2 – 4 ng/ml, valoarea normala a raportului este mai mare de 0,10 , iar pentru PSA intre 4 – 10 ng/ml, valoarea normala a raportului este mai mare de 0,25.

In vederea determinarii antigenului specific prostatic, probele trebuiesc recoltate inainte de biopsie, prostatectomie, ecografie sau tuseu rectal, stiut fiind faptul ca manipularea prostatei duce la cresteri importante si persistente ale antigenului specific prostatic (chiar pana la 3 saptamani).

Alfa feto proteina (AFP) este o glicoproteina produsa de tesuturile fetale (ficat, sac Yolk, epiteliu intestinal) si de tumorile diferentiate din structuri embrionare. In cursul dezvoltarii fetale, nivelele de alfa feto proteina (AFP) cresc in ser si in lichidul amniotic; avand in vedere ca aceasta proteina traverseaza placenta, ea apare si in serul matern. Valorile normale ale alfa feto proteinei (AFP) sunt mai mici de 10 ng/ml. Cresteri fiziologice ale AFP survin la copii sub 1 an si la femei insarcinate, incepand din saptamana a 10-a, cu un maximum de 400 – 500 ng/ml in saptamanile 32 – 36, urmat de o scadere usoara pana la nastere (250 ng/ml) si dupa nastere, cu un timp de injumatatire de 4 zile.Cresteri usoare si tranzitorii ale alfa feto proteinei (AFP) apar si in diverse afectiuni benigne : hepatite acute virale, toxice, hepatite cronice, boala Crohn, polipoze. Cresteri constante, dar sub 500ng/ml apar in ciroze hepatice.

Utilizarea alfa feto proteinei (AFP) drept marker tumoral se practica, in special, pentru detectia si monitorizarea evolutiei carcinomului hepatocelular, care se dezvolta secundar cirozei hepatice si hepatitelor cronice. In aceste grupe de risc, determinarea AFP este foarte necesara pentru diagnosticul precoce al cancerelor hepatice, fiind utilizata drept metoda de screening. Aproximativ 60 % dintre persoanele cu carcinom hepatocelular au valori crescute ale AFP, 50 % cu valori mai mari de100 ng/ml, 30 % cu valori mai mari de 1000 ng/ml si 20 % cu valori mai mari de 10000 ng/ml. Concentratia de AFP se coreleaza cu marimea tumorii. Nu exista o corelatie intre concentratia de AFP si progresia, stadiul sau gradul de malignitate al tumorii, dar determinarea AFP permite depistarea persoanelor cu risc crescut de a dezvolta carcinom hepatocelular primar. In carcinomul colangiocelular (cu originea in epiteliul biliar), AFP are valori normale; in aceste situatii este recomandata determinarea CA 19-9.

Concentratia de alfa feto proteina (AFP) creste si in tumori maligne disembrioplazice de testicul, ovar sau extragonadale, inregistrandu-se valori de peste 40 ng/ml in 75 % din cazuri. In carcinoamele testiculare non-seminomatoase, sensibilitatea AFP este de 50 – 80 %, iar combinatia AFP si ß-hCG creste sensibilitatea testarii la 86 %. Cresterea post operatorie a AFP si/sau hCG indica progresia afectiunii cu cateva luni inaintea altor proceduri diagnostice, dand posibilitatea reevaluarii terapeutice. Valori preoperatorii crescute ale AFP si/sau hCG indica un prognostic prost.

Nivele crescute de AFP au fost depistate si in alte neoplazii gastro-intestinale (carcinom gastric, colorectal, biliar, pancreatic), in carcinomul pulmonar sau in caz de metastaze hepatice.

Diferentierea intre carcinomul hepatic primar, metastaze hepatice si alte carcinoame se face prin determinarea simultana a alfa feto proteinei si antigenul carcino-embrionar (CEA). Valori scazute ale AFP in prezenta unor concentratii mari de antigen carcino-embrionar (CEA) indica existenta metastazelor hepatice, avand o valoare predictiva pozitiva > 90 %; in carcinomul hepato-celular, CEA poate fi crescut in 20 – 60 % din cazuri, cu valori de 3 – 10 ng/ml, rar peste 20 ng/ml.

Determinarea alfa feto proteinei in cursul sarcinii ajuta la diagnosticul unor malformatii fetale : defecte ale tubului neural, anomalii renale, omfalocel, moarte intrauterina, situatii ce duc la valori ale AFP peste valorile normale pentru varsta respectiva a sarcinii. Valori scazute ale AFP in serul matern pot fi prezente in mola hidatiforma, sindrom Down, avort spontan.

Valori crescute ale alfa feto proteinei in lichidul amniotic sunt inregistrate in spina bifida, anencefalie, nefrita congenitala, teratom sarco-coccigeal, atrezie duodenala, moarte intrauterina, atrezie esofagiana, tetralogie Fallot, hidrocefalie, izoimunizare severa in sistemul Rh.

CA 15-3 este un antigen cu greutate moleculara mare, eliberat in principal de catre celulele din carcinomul de san. La persoanele sanatoase au fost determinate nivele serice scazute, sub 30 U/ml.

Cresteri fiziologice usoare ale CA 15-3 sunt inregistrate la 4 – 7 % dintre femeile ce alapteaza si la aproximativ 8 % dintre femeile insarcinate.

Indicatia principala a CA 15-3 consta in monitorizarea terapiei, diagnosticul recurentelor si detectia metastazelor in carcinomul de san. Valori crescute ale CA 15-3, corelate cu masa tumorii, sunt gasite la aproximativ 70 % din pacientele cu carcinom de san metastazat, dar numai la 40 % in cazurile fara metastazare.

Cantitativ, secretia de CA 15-3 este independenta de receptorii hormonali (estrogenici, progesteronici) si de forma histopatologica.

Cresteri usoare si tranzitorii ale CA 15-3 se gasesc si in carcinomul pulmonar, ovarian, endometrial, gastric, pancreatic, colorectal.

Valori usor crescute au fost inregistrate si in conditii benigne : hepatite, ciroze hepatice, insuficienta renala, afectiuni pulmonare, ovariene, ale sanului (mastopatie, fibroadenom).

CA 19-9 este un determinant antigenic asociat tumorilor (1116NS19-9), fara o specificitate de organ. CA 19-9 se gaseste in mod normal in celulele epiteliale fetale din stomac, intestin, ficat, pancreas. La adult se gaseste in cantitati mici, in pancreas, ficat, vezica biliara, plaman si ca un component important al multor celule mucoase si al produsilor lor de secretie; la persoanele sanatoase, valorile CA 19-9 depasesc 100.000 U/ml in lapte, sputa, saliva, secretii bronsice, lichid seminal, mucus cervical, secretii gastrice, lichid amniotic, urina, lichid din chisturi ovariene. Din acest motiv, trebuie acordata o mare atentie evitarii contaminarii probelor.

Nivelul de referinta pentru CA 19-9 este de 37 U/ml.

CA 19-9 este un marker primar in carcinomul pancreatic (80 % din cazuri), in care exista o corelatie buna intre nivelele serice si marimea tumorii. Combinarea CA 19-9 cu CEA determina o crestere a sensibilitatii cu doar 5 – 7 %.

Ca 19-9 poate fi utilizat drept marker secundar (dupa antigenul carcino embrionar (CEA)) in carcinoamele de cai biliare (40 %), colorectale (45 %), metastazele hepatice, carcinomul gastric (50 – 70 %) – desi recomandarile recente sunt de evaluare a CEA si CA 72-4. Cresteri ale CA 19-9 au fost semnalate si in cancerul pulmonar, de san, ovarian (tip mucinos), uterin.

In cazul cancerelor netratate, nivelul de CA 19-9 creste exponential de la >1.000 U/ml la >10.000 U/ml. Dupa rezectia completa a tumorii, nivelele se normalizeaza in 2 – 4 saptamani. In caz de racadere sau metastazare, determinarea CA 19-9 poate stabili un diagnostic precoce. Nivele de peste 10.000 U/ml indica existenta unor metastaze hematogene.

Nivele usor crescute (100 – 500 U/ml) si tranzitorii apar si in diferite afectiuni benigne : inflamatii gastro-intestinale, litiaza coledociana, colecistite, ictere obstructive, hepatite cronice, ciroze hepatice, pancreatite acute sau cronice, fibroza chistica, afectiuni reumatismale.

CA 125- este prezent in cursul dezvoltarii embrionare la nivelul epiteliului celomic, iar la adult in liniile celulare din carcinomul ovarian seros sau in tesuturile adenocarcinomatoase seroase, dar nu si in structurile ovariene normale. Cancerul ovarian are cea mai mare rată de mortalitate din toate cancerele ginecologice.
Din păcate, simptomele sunt sărace şi nespecifice, astfel încât peste 70% din cazurile de cancer ovarian sunt depistate în stadiu avansat. Ca urmare a detectării tardive, cancerul ovarian are rata cea mai mare de mortalitate din toate cancerele ginecologice: doar 20-30% dintre paciente supravieţuiesc la 5 ani atunci când cancerul este diagnosticat în stadiile III şi IV. Depistarea precoce a cancerului ovarian este esenţială pentru îmbunătăţirea supravieţuirii.

Scorul ROMA (ROMA – Risk of Ovarian Malignancy Algorithm): un nou instrument în evaluarea riscului de malignitate în cazul unei tumori pelvine, de diagnostic diferenţial folosit în cazul femeilor diagnosticate cu o  masă pelvină

  • combină rezultatele a doi markeri tumorali: CA125 + HE4
  • calculează posibilitatea de a descoperi o tumoră de natură canceroasă
  • ajută la stabilirea conduitei terapeutice adecvate

Cum se interpretează rezultatele?

Doctorul tău te va ajuta să înţelegi ce reprezintă valorile obţinute şi dacă acestea se încadrează într-un risc scăzut sau crescut de a avea un cancer ovarian.
CA125 este unul din cei mai cunoscuţi markeri tumorali pentru diagnosticul cancerului ovarian fiind de asemenea folosit pe scară largă pentru monitorizarea tratamentului şi depistarea recurenţei.
HE4 (Human Epididymis Protein 4) este un marker pentru depistarea precoce a cancerului ovarian. Ţesutul ovarian normal produce o cantitate minimă de HE4, însă această proteină este supraexprimată în cancerul ovarian. Atunci când se combină cu valoarea CA125, HE4 creşte sensibilitatea detectării unui cancer ovarian încă din stadiile precoce.
Scorul ROMA în evaluarea riscului de cancer ovarian:
Femei Premenopauză
Valoare ROMA ≥ 11.4% = Risc crescut de a avea cancer de ovar

Valoare ROMA < 11.4% = Risc scăzut de a avea cancer de ovar
Valorile normale pentru CA 125 sunt sub 35 U/ml. Cresteri fiziologice survin in cursul menstruatiei si la femei insarcinate.

Indicatia principala este de monitorizare a pacientelor cu cancere ovariene seroase sau nediferentiate. Nivelele crescute de CA 125 se coreleaza cu masa tumorii si pot precede manifestarile clinice cu cateva luni. Prezenta unor nivele crescute indica o boala in evolutie si necesitatea unei laparatomii exploratorii.

CA 125 nu reprezinta o metoda de screening a cancerului ovarian, decat in combinatie cu ecografia, dar trebuie determinat la toate pacientele la care se suspecteaza un carcinom ovarian si la intervale regulate dupa tratament pentru monitorizarea raspunsului si decelarea precoce a recidivelor.Cresterea nivelului de CA 125 poate fi determinata si de alte carcinoame ale sferei genitale (endometrial, col uterin, san).

Nivele usor crescute, tranzitorii, pot fi inregistrate si in anexite acute, endometrioze, peritonite, pancreatite acute, colelitiaza, colecistite, hepatite acute, cronice, insuficienta renala.

CEA( antigenul carcinoembrionar) – Initial s-a considerat ca CEA este un marker specific pentru cancerele tractului digestiv (colorectal, stomac, pancreas, ficat, vezica biliara); ulterior, studiile clinice au demonstrat cresterea CEA si in alte afectiuni maligne (plaman, san, ovar, col uterin, prostata) si mai putin in afectiuni benigne, de maxim 4 ori fata de valorile normale (hepatite, ciroza hepatica, pancreatite, gastrite, colite ulcerative, diverticulite, boli inflamatorii pulmonare).Indicatia principala a antigenului carcinoembrionar (CEA) este verificarea si monitorizarea terapiei pacientilor cu carcinom colorectal. In asemenea cazuri, concentratia de CEA se coreleaza cu stadiul tumorii. Nivelele serice preoperatorii de CEA se coreleaza cu intervalul de timp postoperator fara recurente si cu durata de viata, putand fi utilizat drept factor de prognostic.

In monitorizarea pacientilor dupa tratament chirurgical, antigenul carcinoembrionar (CEA) este mai sensibil decat tomografia computerizata, ecografia sau endoscopia si precede manifestarile clinice ale extensiei bolii cu 2 – 18 luni. De aceea, pentru depistarea precoce a recidivelor la pacientii asimptomatici este recomandata repetarea determinarii la fiecare 3 – 6 luni dupa interventia chirurgicala.

Dupa o interventie chirurgicala reusita , nivelul de CEA trebuie sa revina in limite normale dupa 6 – 8 saptamani. O noua crestere indica progresia bolii, recurenta sau aparitia metastazelor. O crestere progresiva (2 – 4 ng/ml/6 luni) indica o recurenta locala, iar o crestere rapida indica aparitia metastazelor.Determinarea antigenului carcinoembrionar (CEA) in lichidul cefalorahidian poate detecta meningioamele maligne, desi nu exista o corelatie intre rata sintezei CEA si masa de celule tumorale din LCR.

MARKERI CARDIACI

Doar câteva teste cu biomarkeri cardiaci sunt folosite in mod curent de către medici. Testul cel mai frecvent recomandat actualmente pentru detectarea afectării cardiace este troponina. Alţi biomarkeri cardiaci sunt mai puţin specifici pentru inimă, şi pot avea valori crescute în leziunile musculaturii scheletice, în bolile de ficat sau în cele de rinichi. Sunt cercetaţi un număr mare de biomarkeri cardiaci potenţiali, dar utilitatea lor clinica nu a fost încă stabilită cu certitudine.

Troponina reprezinta un complex format din trei proteine care sunt prezente atat in muschiul scheletic cat si in muschiul inimii, insa care nu se gaseste in muschiul neted (prezente in viscere). Determinarile din sange se realizeaza pentru a face diferentierea dintre angina instabila si infarctul miocardic la pacienti cu durere toracica. Un pacient care a suferit un infarct miocardic recent va avea un grad de afectare la nivelul muschiului cardiac (miocard) si de aceea va avea un nivel ridicat de troponina T in sange.

Totusi este important de stiut ca troponinele cardiace sunt un marker al afectarii muschiului cardiac in general, nu numai in infarctul miocardic, din aceasta rezultand ca si alte afectiuni care conduc la distrugeri la nivelul muschiului cardiac vor da niveluri crescute de troponina cardiaca in sange.

Alte afectari:

  • amiloidoza cardiaca
  • contuzii, operatii pe cord sau transplant cardiac
  • defibrilare
  • defecte de sept atrial
  • vasospasm coronar
  • miocardita
  • cardiomiopatie dilatativa
  • hipertrofie cardiaca
  • insuficienta cardiaca
  • tahicardie supraventriculara

Alte cauze care duc la cresteri ale troponinei dar care nu sunt de natura cardiaca:

  • sepsis
  • chimioterapie
  • hipertensiune pulmonara primara
  • insuficienta renala
  • embolism pulmonar
  • avc
  • hemoragie subarahnoidiana

Pro-BNP -Semnificatia clinica a peptidelor natriuretice a fost de mult timp demonstrata. ANP (atrial natriuretic peptide) si BNP (brain natriuretic peptide), prin proprietatile lor natriuretice, diuretice cat si de antagonisti ai sistemului renina-angiotensina-aldosteron influenteaza balanta hidro-electrolitica din organism.

Pro-BNP este secretat predominant in ventricul ca raspuns la stres-ul parietal miocardic. Este clivat intr-o forma biologic activa – BNP – si intr-un fragment inactiv – NT-proBNP. Kit-ul pe care il folosim in laboratorul Synevo contine anticorpi monoclonali care recunosc epitopi localizati in portiunea NT-proBNP.

S-a constatat ca nivelurile serice ale BNP (si respectiv ale NT-proBNP) se coreleaza foarte bine cu severitatea disfunctiei ventriculare stangi, fiind astfel un marker cu valoare prognostica.

Pe buletinul final de analize va fi mentionat un cut-off clinic pentru insuficienta cardiaca  de 125 pg/mL, care reprezinta nivelul decizional de identificare a persoanelor cu risc. Valori >125 pg/mL pot indica disfunctie cardiaca si un risc crescut de complicatii cardiace (infarct miocardic, insuficienta cardiaca, moarte subita).

Deoarece NT-proBNP este foarte stabil in probele de sange si nu sufera variatii diurne, acesta furnizeaza informatii clinice sigure si reproductibile in conditii de rutina. Terapia insuficientei cardiace condusa prin nivelurile NT-proBNP scade numarul total al evenimentelor cardiace si intarzie momentul aparitiei primului eveniment, in comparatie cu tratamentul intensiv condus pe baza semnelor si simptomelor clinice.
In cazul pacientilor cu sindrom coronarian acut, evaluarea NT-proBNP la internare are rol predictiv asupra riscului de deces.

Recomandari pentru determinarea NT – proBNP:

  • evitarea consultatiilor cardiologice si a ecografiilor cardiace a pacientilor cu simptome sugestive,dar fara insuficienta cardiaca;
  • evitarea tratamentului nenecesar in cazul pacientilor suspectati de insuficienta cardiaca dar avando patologie non-cardiaca;
  • monitorizarea si evaluarea eficientei tratamentului;
  • in cazul pacientilor cu sindrom coronarian acut, evaluarea NT-proBNP la internare are rol predictiv asupra riscului de deces;
  • sunt date care sustin ca acest marker ar mai putea fi util in evaluarea remodelarii vasculare.

Pregatire pacient
Se recolteaza fara o pregatire speciala.

Metoda
Se foloseste metoda imunochimica cu detectie prin electrochemiluminiscenta (ECLIA).

Pentru cadre medicale

  • Specimen recoltat -sange venos.
  • Recipient de recoltare -vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator.
  • Prelucrare necesara dupa recoltare -se separa serul prin centrifugare.
  • Volum proba -minim 0.5 mL ser.
  • Cauze de respingere a probei -specimen hemolizat.
  • Stabilitate proba – 3 zile la 20-25º C; 6 zile la 2-8º C; 12 luni la -20º C.

Limite si interferente

Valorile obtinute pentru NT-proBNP trebuie interpretate in corelatie cu datele clinice ale pacientului si alte investigatii paraclinice.

Interferente analitice
Pot produce interferente cu unele componente ale kit-ului si conduce la rezultate neconcludente urmatoarele:

  • tratamentul cu biotina in doze mari (> 5 mg/zi); de aceea se recomanda ca recoltarea de sange sa se faca dupa minimum 8 ore de la ultima administrare;
  • titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu.